تعریف : اتفاق افتادن واقعه که هیچ آسیبی جهت بیمار نداشته اما امکان ایجاد آسیب به طور بالقوه تا پایان پروسه وجود دارد.

مثال :

• انجام ندادن تست حساسیت به پنی سیلین قبل از تزریق در کودکی که تا به حال پنی سیلین دریافت نکرده و حساسیت نداشتن بیمار به پنی سیلین و عدم شوک آنافیلاکسی پس از تزریق
• در بخش داخلی بیمارستان، دو بیمار بستری بودند که هر دو داروی تزریقی داشتند. یکی از بیماران دستور دریافت ویتامین C تزریقی داشت. به‌دلیل اشتباه در شناسایی فعال  بیماران، پرستار ویال ویتامین C بیمار اول را به بیمار دوم تزریق می‌کند. پس از انجام تزریق، هنگام کنترل و ثبت داروها، پرستار متوجه می‌شود دارو برای بیمار اشتباه تزریق شده است.