تعریف : اتفاق افتادن یا خطر اتفاق افتادن واقعه غیرمنتظره منجر به مرگ یا صدمه جدی فیزیکی یا فیزیولوژیک ، درصورتیکه این اتفاق جزء روند بیماری نباشد.
مثال :
- فراموش کردن بیرون آوردن گازهای استریل درون حلق کودکی که تحت عمل جراحی آدنکتومی قرار گرفته توسط پرستار اتاق عمل و مسدود شدن راه هوایی و فوت کودک
- به دلیل اشتباه در محاسبه دوز، دوز بسیار بالایی از پتاسیم به صورت وریدی تزریق میشود. بیمار دچار آریتمی شدید و ایست قلبی میشود. احیا موفق است اما بیمار دچار آسیب مغزی دائمی میگردد.
