تعریف : اتفاق نیفتادن واقعه ای به علت خوش شانسی، یا به کار افتادن سیستم مراقبتی پشتیبان دیگر در حالیکه توانایی بالقوه ایجاد واقعه ناخواسته را داشته است.
مثال :
- پرستار پنی سیلین تزریقی را در سرنگ کشیده و به کنار تخت بیمار دارای حساسیت برده تا به وی تزریق نماید ولی به علت خوش شانسی متوجه حساسیت بیمار به این دارو شده و دارو را تزریق نکرده است.
- یک واحد کیسه خون از بانک خون برای بیمار به بخش ارسال شد. پرستار قبل از شروع تزریق، طبق پروتکل تزریق خون، مشخصات کیسه خون را با دستبند شناسایی بیمار و برگه درخواست خون تطبیق داد. در زمان بررسی مشخص شد که کیسه خون ارسالشده متعلق به بیمار دیگری است بنابراین تزریق انجام نشد.
