تعریف : شدیدترین وقایع ناخواسته که سبب بروز آسیب جدی یا مرگ شوند تحت عنوان وقایع تهدیدکننده حیات never event (وقایعی که هرگز نباید اتفاق بیافتد ) شناخته می شوند و در 6 گروه و 29 کد تقسیم می گردند:
- وقایع مرتبط با اعمال جراحی
- وقایع مرتبط با تجهیزات پزشکی
- وقایع مرتبط با مراقبت بیمار
- وقایع مرتبط با مدیریت مراقبتی بیمار
- وقایع مرتبط با محیط درمانی
- وقایع جنایی
(A وقایع مرتبط با اعمال جراحی:
- انجام عمل جراحی به صورت اشتباه روی عضو سالم
- انجام عمل جراحی به صورت اشتباه روی بیمار دیگر
- انجام عمل جراحی با روش اشتباه بر روی بیمار
- جا گذاشتن هر گونه وسیله اعم از گاز و ... در بدن بیمار
- مرگ در حین عمل جراحی یا بلافاصله بعد از عمل در بیمار دارای وضعیت سلامت طبیعی
- تلقیح مصنوعی با دهنده اشتباه در زوجین نابارور
B) وقایع مرتبط با تجهیزات پزشکی:
- مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به دنبال هر گونه استفاده از دارو و تجهیزات آلوده میکروبی
- مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به دنبال استفاده از دستگاه های آلوده
- مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به دنبال هر گونه آمبولی عروقی
C) وقایع مرتبط با مراقبت بیمار:
- ترخیص و تحویل نوزاد به شخص و یا اشخاص غیر از ولی قانونی
- مفقود شدن بیمار در زمان بستری که بیش از 4 ساعت طول بکشد،در بیماران بستری که نیازمند مراقبت امن و سطح بالا می باشد
- خودکشی یا اقدام به خودکشی در مرکز درمانی
D) وقایع مرتبط با مدیریت مراقبتی بیمار:
- مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به دنبال هر گونه اشتباه در تزریق نوع دارو ، دوز دارو و ...
- مرگ یا ناتوانی جدی مرتبط با واکنش همولیتیک به علت تزریق گروه خون اشتباه
- کلیه موارد مرگ یا عارضه مادر بر اثر زایمان طبیعی و یا سزارین
- مرگ یا ناتوانی جدی به دنبال هیپوگلیسمی در مرکز درمانی
- زخم بستر درجه 3 یا 4 بعد از پذیرش بیمار
- کرن ایکتروس نوزاد ناشی از تعلل در درمان
- مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به علت هرگونه دستکاری غیر اصولی ستون فقرات
E) وقایع مرتبط با محیط درمانی
- مرگ یا ناتوانی جدی در اعضای تیم احیاء متعاقب هرگونه شوک الکتریکی به دنبال احیاء بیمار که می تواند ناشی از اشکالات فنی تجهیزات باشد.
- حوادث مرتبط با استفاده اشتباه گازهای مختلف به بیمار
- سوختگی های به دنبال اقدامات درمانی مانند الکترودهای اتاق عمل
- موارد مرتبط با محافظ و نگهدارنده های اطراف تخت
- سقوط بیمار
F) وقایع جنایی
- موارد مرتبط با عدم رعایت موازین اخلاق پزشکی
- هرگونه آسیب فیزیکی (ضرب و شتم و...) وارده به بیمار
- ربودن بیمار
- اصرار به تزریق داروی خاص خطر آفرین یا قطع تعمدی اقدامات درمانی توسط کادر درمان
- مرگ نوزاد به دنبال زایمان
نکته:سقوط بیمار تنها در مواردی که منجر به فوت بیمار یا عارضه منجر به مداخله درمانی و طولانی شدن زمان بستری گردد،ثبت میگردد.
